Inschrijfformulier Stap 1 van 5 20% PersoonsgegevensGeslacht*ManVrouwAchternaam*MeisjesnaamVoorlettersRoepnaam*Geboortedatum* GeboorteplaatsBeroepBurgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam*Huisnummer*Postcode*Woonplaats*Telefoonnummer*MobielE-mail* Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar*Verzekeringsnummer*Verzekering begindatum* BurgerServiceNummer* Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaamAdresPlaatsTelefoonnummerE-mail Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadresNaamAdresTelefoonnummerPlaatsE-mail Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragenJaNeeGegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandelingJaNeeGegevens bij andere zorgverleners opvragenNee, nooitNee, tenzijJa, altijd, geen bezwaar tegen uitwisselingJa, onder voorbehoudTenzijGegevens beschikbaar stellen aan zorgverlenersNee, nooitNee, tenzijJa, altijd, geen bezwaar tegen uitwisselingJa, onder voorbehoudTenzijOverige opmerkingenIk geef toestemming voor het delen van mijn medische gegevens via het landelijk schakelpuntJaNeeIk ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven** Ja RecaptchaPhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
